介護保険には40歳から加入し、原則65歳から介護保険が利用できます。しかし、健康保険とは異なって保険に加入しているからといって、いつでも必要なときは直ちに介護保険が利用できるわけではありません。介護サービスを受けるには「要介護認定」を申請し、どのような介護がどのくらい必要かを判定してもらわねば介護サービスを利用できない仕組みになっています。そこで「要介護認定」の申請から判定はどうのように行われ、受けられる介護サービスの区分や、どのような身体状況であればどの区分に属するのかなど「要介護認定」のすべてについて解説します。

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  • 要介護認定とは

介護保険制度では、要介護状態や要支援状態になれば介護サービスが利用できます。要介護状態とは寝たきり状態や認知症などで介護が常時必要な状態のことです。要支援状態とは日常生活に支障があって支援が必要ですが、介護予防サービスを受けることで要介護状態になることを予防できる状態のことです。

要介護認定とは、サービス利用者が要介護状態や要支援状態かどうか、その場合どの程度の要介護や要支援が必要なのか段階にわけて判定を行うことです。要介護状態は介護の必要度に応じて「要介護1」から「要介護5」まで5段階、要支援状態は支援の必要度に応じて「要支援1」「要支援2」に分かれます。

介護保険では65歳になると「介護保険被保険者証」が交付されます。しかし要介護認定を受けて要介護・要支援のどの段階かを判定してもらわないと介護保険サービスを利用できません。

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  • 要介護認定の申請から判定(判定方法)までの流れ

1.要介護認定の申請
住んでいる市区町村の介護関係の窓口に要介護認定の申請を行います。必要な書類は、「申請書(マイナンバーの記載が必要)」「介護保険被保険者証(65歳以下の場合健康保険の保険証)です。本人が申請できないときは家族、家族がいないときは「地域包括支援センター」「居宅介護支援事業者」などが代行して申請できます。主治医の氏名と医療機関の名称および所在地も必要です。申請書は市区町村の窓口でもらえます。またホームページからダウンロードもできます。

2.要介護認定の判定手順
申請後、市町村の認定調査員、または市区町村から委託された指定居宅介護支援事業者が訪問し聞き取り調査が行われます。訪問調査では心身の状況、日常生活の状況、家族や住まいの環境などについて確認されます。これらの結果と主治医の意見書に基づいてコンピューターによる一次判定が行われます。かかりつけの主治医がいない場合は市区町村が紹介する医師の診断を受けます。

訪問調査では、本人が適切に答えられない可能性もあるので家族も同席して、普段の生活状態を調査員に伝えられるように本人の生活状況を確認しておくなど準備をしておくことが必要です。

次に、保健・医療・福祉の学識経験者により構成される介護認定審査会で一次判定結果と主治医の意見書などに基づいて審査判定(二次判定)が行われて最終決定します。

3.要介護認定の通知
介護認定申請から通常約1カ月、地域によってはから約2カ月で結果が通知されます。認定の有効期間は原則として新規の場合は6カ月(新規でも状態が安定していると判断されると12カ月)、更新後の有効期間は原則12カ月(更新時に状態が安定していると判断されると24カ月)です。引き続き介護サービスを利用したいときは、あらためて申請を行うことが必要です。ただし、有効期間内に介護が必要な状態が変化した場合には、有効期間内でも認定の区分変更を申請できます。

認定結果が通知されるまでの期間に介護サービスが必要になった場合でも1割(一定額以上の収入があると2割)の自己負担金で介護サービスを利用できます。ただし、介護認定の結果が「非該当」であったときは費用が全額負担になるので注意が必要です。ケアマネージャーとよく相談してから利用しましょう。結果通知前に介護サービスを利用するときは、地域包括支援センターのケアマネージャーに「暫定ケアプラン」を作成してもらうことで介護サービスを受けられます。

4.判定に不服があるとき
要介護・要支援に該当しないという判定結果や認定された区分の結果に不服や疑問があれば、まず市区町村の窓口に申し出ましょう。市区町村の説明に納得できない場合は、通知があった日の翌日から60日以内に都道府県に設置されている第三者機関の「介護保険審査会」に申し立てができます。

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  • 要支援度・要介護度の区分の目安
要支援1【支援によって生活機能の維持・改善が可能な状態】
日常生活は基本的にほぼ自分でできる状態、ただし入浴や排せつなど一部に介助が必要な状態。介護予防サービスを受けることで生活機能の維持または改善ができる可能性が高い状態。
要支援2【支援によって生活機能の維持・改善が見込まれる状態】
日常生活は基本的にほぼできるが、時々介助が必要なときがある状態。介護予防サービスの利用により、状態の維持や改善が見込まれる状態。
要介護1【時々軽度の介護が必要な状態】
歩行や立ち上がりが時々不安定で介助が必要、また食事や排せつはほとんど自分でできるが、時々あるいは一部に介助が必要なときがある状態。
要介護2【軽度の介護が必要な状態】
歩行や立ち上がりには支えが必要で、食事や排せつに介助が部分的に必要な状態。
要介護3【中度の介護が必要な状態】
歩行が自分だけではできないこともあり、排せつや身の回りの世話、立ち上がりなどが自分でできず全面的に介助が必要な状態。認知症に伴う問題行動が見られることがある状態。
要介護4【重度の介護が必要な状態】
歩行が自分だけではできず、排せつや身の回りの世話、立ち上がりなどがほとんどできず介護なしでは日常生活を営むことが困難な状態。意思の疎通や問題行動や見られることがある状態。
要介護5【最重度の介護が必要な状態】
ほぼ寝たきりで食事や排せつ、身の回りの世話、立ち上がりや歩行などがほとんどできず介護なしでは日常生活を送れない状態。また、意思の疎通がほぼ困難で問題行動を起こすこともある状態。
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  • 要介護認定による区分ごとの支給限度額

介護保険サービスを受ける場合、要介護認定の区分ごとに支給限度額が定められています。この支給限度額以内であれば1割(一定の所得がある方については2割負担になります)の負担で介護サービスが利用できます。限度額をこえて利用するときは、超過分を自己負担しなければなりません。なお、1単位は一般的には10円(※)で以下の単位数に10をかけた金額が支給限度額です。地域や利用するサービスによって10円を少しこえることがあります。また、支給限度額が適用されないサービス、および支給限度額の対象外とされる金額が加算されるサービスも一部あります。(2017年9月現在の支給限度額です。改正される可能性があります)

※地域によって1単位10円~11.40円を乗じた金額が、支給限度額となります。

給付限度額(単位×10円)
要支援1: 5,003単位
要支援2:10,473単位
要介護1:16,692単位
要介護2:19,616単位
要介護3:26,931単位
要介護4:30,806単位
要介護5:36,065単位

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  • 要介護度が高いほうが良い?

支給限度額が大きいとたくさんの介護サービスが受けられて得になると考えてしまうかもしれません。支給限度額が大きいと多くのサービスを確かに利用できますが、「要介護度」が高くなることで利用料が高くなるサービスもあります。すると同じサービスを利用しても自己負担分が多くなります。支給限度額が多い、少ないではなく介護が必要な人の介護状態に合った「要介護度」で介護サービスを受けることが重要です。

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  • まとめ

介護保険は健康保険と異なって「要介護認定」を受けなければ介護保険のサービスを受けられません。介護サービスを利用するために必ず必要な「要介護認定」について、認定の内容、認定を受ける方法、認定の区分などについて紹介しました。いざというときに慌てることのないように記事を参考にしてください。